Системе обязательного медицинского страхования 30 лет

В 1991 году был принят Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». С учетом непростой экономической и политической ситуации, связанной с распадом Советского Союза, реализация закона началась в 1993 году. В тот кризисный период это был реальный шанс сохранить на адекватном уровне финансирование здравоохранения.

Историческая справка. Система ОМС в Республике Татарстан получила старт в связи с принятием Верховным Советом Республики Татарстан в октябре 1993 года Закона «О  медицинском страховании граждан в Республике Татарстан». Реализация принципов ОМС легла на плечи созданной в апреле 1994 года Республиканской больничной кассы. В октябре 2004 года произошло преобразование Республиканской больничной кассы и территориальных больничных касс в государственное учреждение «Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан», в систему ОМС вошли три страховых медицинских организации.

На протяжении трех десятилетий система ОМС доказала, что она является гарантом финансовой стабильности здравоохранения, которая достигается уплатой страховых взносов на ОМС на работающее и неработающее население. Первоначально размер страхового взноса на ОМС был установлен в размере 3,1% от фонда оплаты труда (ФОТ), работодатели уплачивали взносы за своих работников. За неработающее население плательщиком страховых взносов является орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации. С 2011 года размер страхового взноса на ОМС увеличен до 5,1% от ФОТ.

Страховые взносы поступают к единственному  страховщику - Федеральный фонд   ОМС, затем в виде субвенций денежные средства направляются в территориальные фонды ОМС субъектов России. Централизация денежных средств у единственного страховщика и однозначное предназначение страховых взносов на оплату медицинской помощи сделали систему ОМС прогнозируемой в расходах и устойчивой.

Территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования для обеспечения гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

В  2023 году объем средств ОМС на оплату медицинской помощи в Республике Татарстан составит 59,8 млрд. рублей, а это 71% от общих расходов на здравоохранение.

Медицинская помощь, которая оплачивается за счет средств ОМС, называется базовой программой ОМС. Это – медицинская помощь в поликлиниках, включая проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями. В рамках базовой программы ОМС гарантировано оказание скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в круглосуточном и дневном стационарах.

Система ОМС – это не только «финансист» здравоохранения. Участниками системы ОМС являются территориальный фонд ОМС, медицинские организации, страховые медицинские организации. Насколько эффективно они взаимодействуют, зависит в конечном итоге выполнение обязательств государства по бесплатному оказанию медицинской помощи по программам ОМС.

Что касается медицинских учреждений, то в системе ОМС могут работать медицинские организации любой организационно-правовой формы - государственные, частные, индивидуальные предприниматели. При этом система ОМС не предусматривает возможности создания преференций для государственных клиник. Участие в ОМС носит уведомительный характер,  медицинской организацией уведомление подается в территориальный фонд ОМС до 1 сентября.

Справочно.  Ежегодно в республике увеличивается количество частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Если в 2012 году их было 31 из 163 (19%), то в 2023 году -  100 из 215 (46,5%), то есть практически в 2,5 раза больше.

Для пациента не принципиально, в какую клинику он обращается, государственную или частную. Главное - чтобы медицинская помощь доступной и должного качества.

Плательщиком и основным контролером по оценке объемов, качества и доступности медицинской помощи являются страховые медицинские организации (СМО).

В республике 3 СМО осуществляют деятельность в сфере ОМС - ООО СК «АК-БАРС–Мед», ООО СМО «СПАСЕНИЕ», ООО СМО «Чулпан-Мед».

После оплаты медицинской помощи СМО проводят контрольно-экспертные мероприятия. В 2022 году страховыми компаниями  проверено 641 624 страховых случаев оказания медицинской помощи, выявлено 91 823 дефектов/нарушений, их доля составила 14,3%. Ежеквартально фонд направляет результаты контрольно-экспертных мероприятий в Минздрав Республики Татарстан для принятия соответствующих управленческих решений.

Принципиально важным является тот факт, что с 2016 года часть средств, которые удерживаются с медицинских организаций за выявленные дефекты/нарушения по результатам экспертизы, формируются в нормированный страховой запас (НСЗ) фонда и направляются на оплату обучения врачей-специалистов в рамках непрерывного медицинского образования (НМО) на циклах повышения квалификации. 

Поступательно формировалась система защиты прав застрахованных. С 2016 года специалисты в страховых компаниях работают страховые представители, их численность в 2022 году составила 200 человек. Основная задача страхпредов - информирование и сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи, с акцентом на прохождение профилактических мероприятий. В полисе ОМС указан телефон «горячей линии», куда гражданин может позвонить. Телефоны «горячих линий» страховых компаний интегрирован с Контакт-центром ТФОМС Республики Татарстан (тел. 8 800 200 51 51, бесплатный), куда можно обратиться, если не помог сотрудник страховой компании.

Страховые представители работают по функционалу специалистов 1,2,3 уровня.

Страховой представитель 1 уровня дает ответы на общие вопросы консультативно-справочного характера (режим работы поликлиники, как получить полис ОМС или записаться на прием к врачу  и т.д.). Если он не может ответить на вопрос, идет переключение на страхпреда 2 или 3 уровня.

Страхпред 2 уровня - помогает решить вопрос с плановой госпитализаций, индивидуально информирует о необходимости прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации, диспансерного наблюдения. Информирование осуществляется посредством СМС - сообщений, телефонных звонков, писем. Страхпреды 2 уровня работают непосредственно в медицинских организациях в виде стационарного поста или визитов. График работы страховых представителей в медицинских организациях размещается на сайте страховых медицинских организаций ежеквартально.

 Страхпреды 3 уровня (эксперты) рассматривают письменные обращения с проведением экспертизы, анализируют качество проводимых профилактических  мероприятий, проводят оценку приверженности пациентов к назначенному лечащим врачом лечению, оценку отказов от плановых госпитализаций, соблюдение сроков ожидания медицинской помощи.

В идеале страховые представители должны стать помощником, консультантом и экспертом по вопросам, касающимся бесплатного оказания медицинской помощи по полису ОМС.

В 2022 году 317 из 318 поступивших обоснованных жалоб удовлетворены в досудебном порядке, что свидетельствует об эффективном взаимодействии страховых компаний и медицинских организаций.

Система ОМС не статична, она развивается. Совершенствуются способы оплаты медицинской помощи, осуществляется персонифицированный учет медицинской помощи.

Продолжает работать институт страховых представителей, сегодня они находятся «на передовой», потому что непосредственно контактируют с застрахованными гражданами. В перспективе должны учитываться результаты их работы при распределении объемов медицинской помощи.

Совершенствуется экспертная работа, с акцентом на анализ профилактических мероприятий, оказания медицинской помощи при социально приоритетных заболеваниях (ОКС, ОНМК, сахарный диабет, ХОБЛ, онкологические заболевания). Экспертная работа при внедрении электронных медицинских карт (ЭМК) будет трансформироваться в оценку качества и доступности в проспективном режиме, в момент получения медицинской помощи, а не ретроспективно, как это имеет место сегодня.

Резюмируя, можно отметить, что система ОМС выполняет возложенные на нее задачи по созданию устойчивости финансирования здравоохранения, условий для повышения качества и доступности медицинской помощи, информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.